Formulario de Inscripción de la Clase
City of Half Moon Bay
Recreation Division
Ted Adcock Community Center, 535 Kelly Ave, Half Moon Bay
Información del contacto principal/padre
Apellido:
Nombre:
Domicilio:
Número de teléfono:
Correo electrónico:
Contacto de emergencia:
Teléfono:
Nombre del participante
Fecha de
nacimiento
Nombre del curso
Fechas
del curso
Horario
Tarifa del
curso
Declaro que quiero donar al Fondo de Becas Rollie Wright para ayudar a garantizar que todas las familias en
Half Moon Bay tengan el mismo acceso a programas recreativos de calidad $
Total $
Comprendo que pueden tomar fotografías de mí o de ni mijo durante el transcurso de la mencionada actividad, y que dichas
fotografías se pueden utilizar en las publicaciones de la ciudad de Half Moon Bay.
LEER EL PÁRRAFO A CONTINUACIÓN CON DETENIMIENTO; ENTRE OTRAS COSAS, LIMITA SU DERECHO A ENTABLAR UNA
DEMANDA SI USTED O SU HIJO SE LESIONARAN AL PARTICIPAR EN UN PROGRAMA DE LA CIUDAD.
Renuncia y exoneración de responsabilidad: específicamente acepto que los programas recreativos de la ciudad pueden implicar alguna
actividad fìsica que puediera provocar lesiones a los participantes, y acepto que, de involucrarme en dicha actividad, lo hago de manera
voluntaria y asumiendo mi propio riesgo. EL ABAJO FIRMANTE, con relación a la participación en este programa recreativo y al uso de
las instalaciones, los locales, equipos y servicios de transporte de la ciudad de Half Moon Bay, por medio de la presente, acepto EXIMIR
Y LIBERAR DE RESPONSABILIDAD Y NO DENUNCIAR A LA CIUDAD DE HALF MOON BAY ni a sus funcionarios, empleados y agentes
(denominados, conjuntamente, «la Ciudad») por cualquier pérdida o daño, y de todo reclamo o demanda en virtud de ellos, originados
a causa de la lesión de una persona, o que produjera la muerte del abajo firmante, ya sea causada por negligencia de la Ciudad u otro
motivo, siempre que el abajo firmante esté en o sobre locales, instalaciones o equipos (o cerca de los mismos) allí presentes, o cuyo uso
surgiera a partir del transporte proporcionado por la Ciudad o durante el transcurso del mismo.
Por otra parte, el abajo firmante, por medio de la presente, acepta defenderse a su propio coste, indemnizar y liberar de responsabilidad
a la Ciudad de toda pérdida, adeudo, daño o gasto, incluyedo las tarifas razonables por los servicios legales en los que la Ciudad pudiera
incurrir a causa de la presencia del abajo firmante en o sobre los locales de la Ciudad o cerca de ellos, o por el uso de cualquiera de las
instalaciones o de los equipos de la Ciudad, ya sea como resultado de la negligencia de la Ciudad o por otro motivo.
Si este acuerdo es firmado por un padre o tutor en representación de unmenor, las frases «yo» y «el abajo firmante» en el párrafo anterior
se refieren al menor y no al padre o tutor que firman en representación del primero. En caso de lesión por parte de un menor, autorizo
al personal de la Ciudad a administrarle primeros auxilios. En el caso de que no puedan ponerse en contacto conmigo y de que sea
necesario administrar otro tipo de tratamiento médico, me responsabilizaré por la totalidad de los gastos médicos.
HE LEÍDO ESTE ACUERDO DE RENUNCIA Y EXONERACIÓN Y LO HE FIRMADO DE FORMA VOLUNTARIA. HE LEÍDO
ESTA RENUNCIA.
Firma:
Fecha:
FOR OFFICE USE ONLY
Date Entered:
Cash Credit Check #
ENVIAR A:
Half Moon Bay, Recreation Division, Ted Adcock Community Center,
535 Kelly Ave, Half Moon Bay, CA 94019
